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Just Smile Orthodontics

 

Notice of Privacy Practices

 

THIS NOTICE DESCRIBES HOW HEALTH INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND

DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE REVIEW IT CAREFULLY.  

 

We are required by law to maintain the privacy of protected health information, to provide individuals with notice of our legal duties and privacy practices with respect to protected health information, and to notify affected individuals following a breach of unsecured protected health information. We must follow the privacy practices that are described in this Notice while it is in effect. This Notice takes effect __10__/__1__/_13___, and will remain in effect until we replace it.

 

We reserve the right to change our privacy practices and the terms of this Notice at any time, provided such changes are permitted by applicable law, and to make new Notice provisions effective for all protected health information that we maintain. When we make a significant change in our privacy practices, we will change this Notice and post the new Notice clearly and prominently at our practice location, and we will provide copies of the new Notice upon request. 

 

You may request a copy of our Notice at any time. For more information about our privacy practices, or for additional copies of this Notice, please contact us using the information listed at the end of this Notice.

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HOW WE MAY USE AND DISCLOSE HEALTH INFORMATION ABOUT YOU

 

We may use and disclose your health information for different purposes, including treatment, payment, and health care operations. For each of these categories, we have provided a description and an example. Some information, such as HIV-related information, genetic information, alcohol and/or substance abuse records, and mental health records may be entitled to special confidentiality protections under applicable state or federal law. We will abide by these special protections as they pertain to applicable cases involving these types of records. 

 

Treatment. We may use and disclose your health information for your treatment. For example, we may disclose your health information to a specialist providing treatment to you.

 

Payment. We may use and disclose your health information to obtain reimbursement for the treatment and services you receive from us or another entity involved with your care. Payment activities include billing, collections, claims management, and determinations of eligibility and coverage to obtain payment from you, an insurance company, or another third party. For example, we may send claims to your dental health plan containing certain health information.

 

Healthcare Operations. We may use and disclose your health information in connection with our healthcare operations. For example, healthcare operations include quality assessment and improvement activities, conducting training programs, and licensing activities.

 

Individuals Involved in Your Care or Payment for Your Care. We may disclose your health information to your family or friends or any other individual identified by you when they are involved in your care or in the payment for your care. Additionally, we may disclose information about you to a patient representative. If a person has the authority by law to make health care decisions for you, we will treat that patient representative the same way we would treat you with respect to your health information.

 

Disaster Relief. We may use or disclose your health information to assist in disaster relief efforts.

 

Required by Law. We may use or disclose your health information when we are required to do so by law.

 

Public Health Activities. We may disclose your health information for public health activities, including disclosures to:

oPrevent or control disease, injury or disability;

oReport child abuse or neglect;

oReport reactions to medications or problems with products or devices;

oNotify a person of a recall, repair, or replacement of products or devices;

oNotify a person who may have been exposed to a disease or condition; or

oNotify the appropriate government authority if we believe a patient has been the victim of abuse, neglect, or domestic violence.

 

National Security. We may disclose to military authorities the health information of Armed Forces personnel under certain circumstances. We may disclose to authorized federal officials health information required for lawful intelligence, counterintelligence, and other national security activities. We may disclose to correctional institution or law enforcement official having lawful custody the protected health information of an inmate or patient.

 

Secretary of HHS. We will disclose your health information to the Secretary of the U.S. Department of Health and Human Services when required to investigate or determine compliance with HIPAA. 

 

Worker’s Compensation. We may disclose your PHI to the extent authorized by and to the extent necessary to comply with laws relating to worker’s compensation or other similar programs established by law.

 

Law Enforcement. We may disclose your PHI for law enforcement purposes as permitted by HIPAA, as required by law, or in response to a subpoena or court order.

 

Health Oversight Activities. We may disclose your PHI to an oversight agency for activities authorized by law. These oversight activities include audits, investigations, inspections, and credentialing, as necessary for licensure and for the government to monitor the health care system, government programs, and compliance with civil rights laws.

 

Judicial and Administrative Proceedings. If you are involved in a lawsuit or a dispute, we may disclose your PHI in response to a court or administrative order. We may also disclose health information about you in response to a subpoena, discovery request, or other lawful process instituted by someone else involved in the dispute, but only if efforts have been made, either by the requesting party or us, to tell you about the request or to obtain an order protecting the information requested.

 

Research. We may disclose your PHI to researchers when their research has been approved by an institutional review board or privacy board that has reviewed the research proposal and established protocols to ensure the privacy of your information.

 

Coroners, Medical Examiners, and Funeral Directors. We may release your PHI to a coroner or medical examiner. This may be necessary, for example, to identify a deceased person or determine the cause of death. We may also disclose PHI to funeral directors consistent with applicable law to enable them to carry out their duties.

 

Fundraising.We may contact you to provide you with information about our sponsored activities, including fundraising programs, as permitted by applicable law. If you do not wish to receive such information from us, you may opt out of receiving the communications.

 

Other Uses and Disclosures of PHI

 

Your authorization is required, with a few exceptions, for disclosure of psychotherapy notes, use or disclosure of PHI for marketing, and for the sale of PHI. We will also obtain your written authorization before using or disclosing your PHI for purposes other than those provided for in this Notice (or as otherwise permitted or required by law). You may revoke an authorization in writing at any time. Upon receipt of the written revocation, we will stop using or disclosing your PHI, except to the extent that we have already taken action in reliance on the authorization.

 

Your Health Information Rights

 

Access. You have the right to look at or get copies of your health information, with limited exceptions. You must make the request in writing. You may obtain a form to request access by using the contact information listed at the end of this Notice. You may also request access by sending us a letter to the address at the end of this Notice. If you request information that we maintain on paper, we may provide photocopies. If you request information that we maintain electronically, you have the right to an electronic copy. We will use the form and format you request if readily producible. We will charge you a reasonable cost-based fee for the cost of supplies and labor of copying, and for postage if you want copies mailed to you. Contact us using the information listed at the end of this Notice for an explanation of our fee structure.

 

If you are denied a request for access, you have the right to have the denial reviewed in accordance with the requirements of applicable law.

 

Disclosure Accounting. With the exception of certain disclosures, you have the right to receive an accounting of disclosures of your health information in accordance with applicable laws and regulations. To request an accounting of disclosures of your health information, you must submit your request in writing to the Privacy Official.If you request this accounting more than once in a 12-month period, we may charge you a reasonable, cost-based fee for responding to the additional requests.

 

Right to Request a Restriction. You have the right to request additional restrictions on our use or disclosure of your PHI by submitting a written request to the Privacy Official. Your written request must include (1) what information you want to limit, (2) whether you want to limit our use, disclosure or both, and (3) to whom you want the limits to apply. We are not required to agree to your request except in the case where the disclosure is to a health plan for purposes of carrying out payment or health care operations, and the information pertains solely to a health care item or service for which you, or a person on your behalf (other than the health plan), has paid our practice in full.

 

Alternative Communication. You have the right to request that we communicate with you about your health information by alternative means or at alternative locations. You must make your request in writing. Your request must specify the alternative means or location, and provide satisfactory explanation of how payments will be handled under the alternative means or location you request. We will accommodate all reasonable requests. However, if we are unable to contact you using the ways or locations you have requested we may contact you using the information we have.

 

Amendment. You have the right to request that we amend your health information. Your request must be in writing, and it must explain why the information should be amended. We may deny your request under certain circumstances. If we agree to your request, we will amend your record(s) and notify you of such. If we deny your request for an amendment, we will provide you with a written explanation of why we denied it and explain your rights. 

 

Right to Notification of a Breach. You will receive notifications of breaches of your unsecured protected health information as required by law.  

 

Electronic Notice. You may receive a paper copy of this Notice upon request, even if you have agreed to receive this Notice electronically on our Web site or by electronic mail (e-mail).

 

Questions and Complaints

 

If you want more information about our privacy practices or have questions or concerns, please contact us.

 

If you are concerned that we may have violated your privacy rights, or if you disagree with a decision we made about access to your health information or in response to a request you made to amend or restrict the use or disclosure of your health information or to have us communicate with you by alternative means or at alternative locations, you may complain to us using the contact information listed at the end of this Notice. You also may submit a written complaint to the U.S. Department of Health and Human Services. We will provide you with the address to file your complaint with the U.S. Department of Health and Human Services upon request.

 

We support your right to the privacy of your health information. We will not retaliate in any way if you choose to file a complaint with us or with the U.S. Department of Health and Human Services.

 

Our Privacy Official: Leo Toureno

 

Telephone: (520) 899-1100 Fax: (520) 899-0700

 

Address: 5121 S Calle Santa Cruz #105, Tucson AZ 85706            

 

E-mail: info@justsmileortho.com

Espanol:

Aviso de Prácticas de Privacidad

 

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR LA INFORMACIÓN DE SALUD SOBRE USTED Y

DIVULGADO Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVISELO CUIDADOSAMENTE.

 

La ley nos exige que mantengamos la privacidad de la información médica protegida, que notifiquemos a las personas nuestros deberes legales y prácticas de privacidad con respecto a la información médica protegida, y que notifiquemos a las personas afectadas por una violación de la información médica protegida no segura. Debemos seguir las prácticas de privacidad que se describen en este Aviso mientras esté vigente. Este Aviso entra en vigencia __10 __ / __ 1 __ / _ 13___, y permanecerá vigente hasta que lo reemplacemos.

 

Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este Aviso en cualquier momento, siempre que dichos cambios estén permitidos por la ley aplicable, y de hacer que las nuevas disposiciones del Aviso entren en vigencia para toda la información de salud protegida que mantenemos. Cuando realicemos un cambio significativo en nuestras prácticas de privacidad, cambiaremos este Aviso y publicaremos el nuevo Aviso de manera clara y prominente en nuestra ubicación de práctica, y le proporcionaremos copias del nuevo Aviso cuando lo solicitemos.

 

Puede solicitar una copia de nuestro Aviso en cualquier momento. Para obtener más información sobre nuestras prácticas de privacidad o para obtener copias adicionales de este Aviso, comuníquese con nosotros utilizando la información que se encuentra al final de este Aviso. 
CÓMO PODEMOS UTILIZAR Y DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED

 

Podemos usar y divulgar su información de salud para diferentes propósitos, incluidos el tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica. Para cada una de estas categorías, hemos proporcionado una descripción y un ejemplo. Cierta información, como la información relacionada con el VIH, la información genética, los registros de abuso de alcohol y / o sustancias y los registros de salud mental pueden tener derecho a protecciones especiales de confidencialidad según las leyes estatales o federales aplicables. Acataremos estas protecciones especiales en lo que respecta a los casos aplicables que involucran este tipo de registros.

 

Tratamiento. Podemos usar y divulgar su información de salud para su tratamiento. Por ejemplo, podemos divulgar su información de salud a un especialista que le brinde tratamiento.

 

Pago. Podemos usar y divulgar su información médica para obtener un reembolso por el tratamiento y los servicios que reciba de nosotros o de otra entidad relacionada con su atención. Las actividades de pago incluyen facturación, cobranzas, administración de reclamos y determinaciones de elegibilidad y cobertura para obtener el pago de usted, una compañía de seguros u otro tercero. Por ejemplo, podemos enviar reclamaciones a su plan de salud dental que contengan cierta información de salud.

 

Operaciones sanitarias. Podemos usar y divulgar su información médica en relación con nuestras operaciones de atención médica. Por ejemplo, las operaciones de atención médica incluyen actividades de evaluación y mejora de la calidad, realización de programas de capacitación y actividades de concesión de licencias.

 

Personas involucradas en su cuidado o pago por su cuidado. Podemos divulgar su información de salud a su familia o amigos o cualquier otra persona identificada por usted cuando están involucrados en su atención o en el pago de su atención. Además, podemos divulgar información sobre usted a un representante de pacientes. Si una persona tiene la autoridad por ley para tomar decisiones de atención médica para usted, trataremos a ese representante del paciente de la misma manera que lo trataríamos con respecto a su información médica.
Alivio de desastres. Podemos usar o divulgar su información de salud para ayudar en los esfuerzos de ayuda en casos de desastre.

 

Requerido por la ley. Podemos usar o divulgar su información de salud cuando la ley nos lo exija.

 

Actividades de salud pública. Podemos divulgar su información de salud para actividades de salud pública, incluidas divulgaciones a:

oPrevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades;

o Reporte el abuso o negligencia infantil;

o Informar sobre reacciones a medicamentos o problemas con productos o dispositivos;

oNotificar a una persona sobre un retiro, reparación o reemplazo de productos o dispositivos;

o Notifique a una persona que pueda haber estado expuesta a una enfermedad o afección; o

o Notifique a la autoridad gubernamental apropiada si creemos que un paciente ha sido víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica.

 

Seguridad nacional. Podemos divulgar a las autoridades militares la información de salud del personal de las Fuerzas Armadas en ciertas circunstancias. Podemos divulgar a los funcionarios federales autorizados la información médica requerida para inteligencia legal, contrainteligencia y otras actividades de seguridad nacional. Podemos divulgar a la institución correccional o al funcionario policial que tenga custodia legal de la información médica protegida de un recluso o paciente.

 

Secretaria de HHS. Divulgaremos su información de salud al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos cuando sea necesario investigar o determinar el cumplimiento con HIPAA.

 

Compensación al trabajador. Podemos divulgar su PHI en la medida en que lo autoricen y en la medida necesaria para cumplir con las leyes relacionadas con la compensación del trabajador u otros programas similares establecidos por la ley.

 

Cumplimiento de la ley. Podemos divulgar su PHI para fines de cumplimiento de la ley según lo permitido por HIPAA, como lo requiere la ley, o en respuesta a una citación u orden judicial.

 

Actividades de supervisión de la salud. Podemos divulgar su PHI a una agencia de supervisión para actividades autorizadas por la ley. Estas actividades de supervisión incluyen auditorías, investigaciones, inspecciones y credenciales, según sea necesario para obtener la licencia y para que el gobierno supervise el sistema de atención médica, los programas gubernamentales y el cumplimiento de las leyes de derechos civiles.

 

Procedimientos judiciales y administrativos. Si está involucrado en una demanda o disputa, podemos divulgar su PHI en respuesta a una orden judicial o administrativa. También podemos divulgar información médica sobre usted en respuesta a una citación, solicitud de descubrimiento u otro proceso legal instituido por otra persona involucrada en la disputa, pero solo si la parte solicitante o nosotros hemos hecho un esfuerzo para informarle La solicitud o para obtener un pedido protegiendo la información solicitada.
Investigación. Podemos divulgar su PHI a los investigadores cuando su investigación haya sido aprobada por una junta de revisión institucional o junta de privacidad que haya revisado la propuesta de investigación y establecido protocolos para garantizar la privacidad de su información.

 

Médicos Forenses, Examinadores Médicos y Directores de Funerarias. Podemos divulgar su PHI a un médico forense o examinador médico. Esto puede ser necesario, por ejemplo, para identificar a una persona fallecida o determinar la causa de la muerte. También podemos divulgar la PHI a los directores de funerarias de conformidad con la ley aplicable para que puedan llevar a cabo sus funciones.

 

Recaudación de fondos. Podemos comunicarnos con usted para brindarle información sobre nuestras actividades patrocinadas, incluidos los programas de recaudación de fondos, según lo permita la ley aplicable. Si no desea que le enviemos dicha información, puede optar por no recibir las comunicaciones.

 

Otros usos y divulgaciones de PHI

 

Se requiere su autorización, con algunas excepciones, para la divulgación de notas de psicoterapia, el uso o divulgación de la PHI para fines de marketing y para la venta de la PHI. También obtendremos su autorización por escrito antes de usar o divulgar su PHI para fines que no sean los que se proporcionan en este Aviso (o según lo permita o exija la ley). Puede revocar una autorización por escrito en cualquier momento. Al recibir la revocación por escrito, dejaremos de usar o divulgar su PHI, excepto en la medida en que ya hayamos tomado medidas en relación con la autorización.

 

Sus derechos de información de salud

 

Acceso. Tiene derecho a consultar u obtener copias de su información de salud, con excepciones limitadas. Debe realizar la solicitud por escrito. Puede obtener un formulario para solicitar acceso utilizando la información de contacto que se encuentra al final de este Aviso. También puede solicitar acceso enviándonos una carta a la dirección al final de este Aviso. Si solicita información que mantenemos en papel, podemos proporcionarle fotocopias. Si solicita información que mantenemos electrónicamente, tiene derecho a una copia electrónica. Usaremos el formulario y el formato que solicite si es fácilmente producible. Le cobraremos una tarifa razonable basada en el costo por el costo de los suministros y la mano de obra de la copia, y por el envío si desea que se le envíen copias por correo. Comuníquese con nosotros utilizando la información que se encuentra al final de este Aviso para obtener una explicación de nuestra estructura de tarifas.

 

Si se le niega una solicitud de acceso, tiene derecho a que se revise la denegación de acuerdo con los requisitos de la ley aplicable.
Contabilidad de Divulgación. Con la excepción de ciertas divulgaciones, usted tiene derecho a recibir un informe de las divulgaciones de su información de salud de acuerdo con las leyes y regulaciones aplicables. Para solicitar un informe de las divulgaciones de su información de salud, debe enviar su solicitud por escrito al Oficial de Privacidad. Si solicita este informe más de una vez en un período de 12 meses, es posible que le cobremos una tarifa razonable basada en el costo por respondiendo a las solicitudes adicionales.

 

Derecho a solicitar una restricción. Tiene derecho a solicitar restricciones adicionales sobre nuestro uso o divulgación de su PHI mediante la presentación de una solicitud por escrito al Oficial de Privacidad. Su solicitud por escrito debe incluir (1) la información que desea limitar, (2) si desea limitar nuestro uso, divulgación o ambos, y (3) a quién desea que se apliquen los límites. No estamos obligados a aceptar su solicitud, excepto en el caso de que la divulgación sea a un plan de salud con el fin de realizar pagos u operaciones de atención médica, y la información se refiera únicamente a un artículo o servicio de atención médica para el cual usted o un Una persona en su nombre (que no sea el plan de salud), ha pagado nuestra práctica en su totalidad.

 

Comunicación alternativa. Tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted sobre su información de salud por medios alternativos o en ubicaciones alternativas. Usted debe hacer su solicitud por escrito. Su solicitud debe especificar los medios o la ubicación alternativos, y proporcionar una explicación satisfactoria de cómo se manejarán los pagos bajo los medios alternativos o la ubicación que solicita. Vamos a acomodar todas las solicitudes razonables. Sin embargo, si no podemos comunicarnos con usted utilizando las formas o lugares que nos ha solicitado, podemos comunicarnos con usted utilizando la información que tenemos.

 

Enmienda. Tiene derecho a solicitar que modifiquemos su información de salud. Su solicitud debe hacerse por escrito y debe explicar por qué se debe modificar la información. Podemos negar su solicitud bajo ciertas circunstancias. Si aceptamos su solicitud, enmendaremos su (s) registro (s) y se lo notificaremos. Si rechazamos su solicitud de modificación, le proporcionaremos una explicación por escrito de por qué la rechazamos y le explicaremos sus derechos.

 

Derecho a la notificación de un incumplimiento. Recibirá notificaciones de violaciones de su información de salud protegida no segura como lo exige la ley.

 

Aviso electrónico. Puede recibir una copia impresa de este Aviso cuando lo solicite, incluso si ha aceptado recibir este Aviso electrónicamente en nuestro sitio web o por correo electrónico (correo electrónico).
Preguntas y Quejas

 

Si desea obtener más información sobre nuestras prácticas de privacidad o tiene preguntas o inquietudes, contáctenos.

 

Si le preocupa que hayamos violado sus derechos de privacidad, o si no está de acuerdo con una decisión que tomamos sobre el acceso a su información médica o en respuesta a una solicitud que hizo para modificar o restringir el uso o divulgación de su información médica o para Pídanos que nos comuniquemos con usted por medios alternativos o en lugares alternativos, puede presentarnos una queja utilizando la información de contacto que se encuentra al final de este Aviso. También puede presentar una queja por escrito al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Le proporcionaremos la dirección para presentar su queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. A solicitud.

 

Apoyamos su derecho a la privacidad de su información de salud. No tomaremos represalias de ninguna manera si elige presentar una queja con nosotros o con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.

 

Nuestro Oficial de Privacidad: Leo Toureno

 

Teléfono: (520) 899-1100 Fax: (520) 899-0700

 

Dirección: 5121 S Calle Santa Cruz # 105, Tucson AZ 85706

 

Correo electrónico: info@justsmileortho.com

 

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